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Title
Medication safety in hospital patient care : evaluation of pharmacists`interventions to analyse the incidence of medication errors in an Australian hospital / by Sigrid Perl
AuthorPerl, Sigrid
CensorWintersteiger Reinhold
Published2011
DescriptionVI, 74 Bl. : Zsfassung ; Ill., graph. Darst.
Institutional NoteGraz, Univ., Dipl.-Arb., 2011
Annotation
Zsfassung in dt. Sprache
LanguageEnglish
Document typeThesis (Diplom)
Keywords (GND)Australien / Klinische Pharmazie / Australien / Klinische Pharmazie / Online-Publikation
URNurn:nbn:at:at-ubg:1-24706 Persistent Identifier (URN)
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Medication safety in hospital patient care [10.95 mb]
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Abstract (German)

Medikationsfehler stellen durch ihr häu?ges Auftreten im Krankenhausumfeld ein Risiko für Spitalspatienten dar. Meine Diplomarbeit diente der quantitativen Erfassung und Charakterisierung von Medikationsfehlern am Frankston Hospital/Australia. Diese Arbeit umfasste die Evaluierung von medikationsbezogenen Fehlern in 3 Bereichen: 1) Verschreibungsfehler in Krankenblättern stationärer Patienten und Entlassungsrezepten 2) Fehler beim Bestellen von Medikamenten3) Verabreichungsfehler (prozentuelle Erfassung von nicht-verabreichten vorgeschriebenen Medikamentendosen) Diese Studie wurde von erfahrenen Pharmazeuten geplant und im Rahmen meines Aufenthaltes am Frankston Hospital durchgeführt. Die Datensammlung erfolgte durch Stationspharmazeuten während ihrer klinischen Tätigkeiten, auf 6 allgemeinen 30-Bettenstationen über 2 Monate. Die Verschreibungsfehlerrate in handgeschriebenen Krankenblättern betrug 14.9 Fehler/100 verschriebener Medikamente. Fehler mit niedrigem Risiko kamen häu?ger vor als jene mit moderatem Risiko. Innerhalb der Studie wurden keine Fehler mit hohem Risiko erfasst. Gemäß der Fehleranalyse könnten 76% der evaluierten Fehler durch ein elektronisches Verschreibungssystem vermieden werden. Die Verschreibungsfehlerrate in elektronischen Entlassungsrezepten betrug 6.58 Fehler/100 verschriebener Medikamente. Das Verwenden elektronischer Verschreibungssoftware minimierte formale Rezeptfehler, klinisch relevante Fehler kamen dennoch häu?g vor. Konzepte wie das Dokumentieren einer Patienten-Medikamentengeschichte und das Erstellen von Entlassungsrezepten durch einen Pharmazeuten konnten Fehler in Entlassungsrezepten reduzieren. 28% der handgeschriebenen Medikamentenbestellungen enthielten falsche Daten, waren unvollständig oder wurden unnotwendigerweise getätigt. Der Prozentsatz nicht-verabreichter Dosen betrug 4.8%. Diese Studie gibt am Beispiel eines australischen Spitals Einblick in die Häu?gkeit und Vielfältigkeit von Medikationsfehlern.

Abstract (English)

Medication errors are, due to their frequent occurrence in hospitals, a risk for hospitalized patients. My diploma thesis aimed to quantify and characterize medication errors at Frankston Hospital, in Australia. The focus of my work laid on the evaluation of drug-related errors in 3 areas: 1) Prescribing errors in inpatient medication charts and discharge prescriptions 2) Errors related to drug ordering3) Administration errors (percentage of prescribed drug doses that are missed to be administered) This pilot study was planned in cooperation with experienced clinical pharmacists and conducted during my stay at Frankston Hospital/Australia. The study data was collected by clinical pharmacists during their daily work, from 6 general 30-bed wards over 2 months. The total prescribing error rate in handwritten inpatient medication charts was 14.9 errors/100 drugs prescribed. Errors assessed as being a low risk for the patient were more common than moderate risk errors. No errors were reported in the high risk or extreme risk class. 76% of the evaluated inpatient prescribing errors were rated as likely preventable by the use of an electronic prescribing system. The total prescribing error rate in electronic discharge prescriptions was 9.58 errors/100 drugs prescribed. While the electronic prescribing software ensured legible and complete prescriptions, more serious clinical errors were still common. Already implemented concepts including a pharmacist-prepared patient medication history or having discharge prescriptions prepared by a pharmacist were proved as being e?ective in reducing discharge prescription errors. Handwritten medication orders were identi?ed as being error prone as 28% of the orders reviewed either included incorrect data, were incomplete or unnecessarily written. The percentage of missed-doses was 4.8%. Results of this study o?er an insight into the commonness and diversity of medication errors by the example of an Australian hospital.

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